Amenorrhea

Definisi

Amenore adalah tidak terjadinya menstruasi.

            Jika menstruasi tidak pernah terjadi maka disebut amenore primer, jika menstruasi pernah terjadi tetapi kemudian berhenti selama 6 bulan atau lebih maka disebut amenore sekunder.
            Amenore yang normal hanya terjadi sebelum masa pubertas, selama kehamilan, selama menyusui dan setelah menopause.

Epidemiologi dan Insidensi

·         Sekitar 3-4% dari populasi dengan usia reproduktif dapat ditemukan adanya amenore yang bersifat patologik

·         Amenore didiagnosa pada perempuan yang tidak menstruasi :

1. sampai usia 13 tahun dan belum menunjukkan tanda – tanda pubertas

2. sampai usia 15 tahun walaupun sudah menunjukkan tanda pubertas lain

3. sudah menstruasi,tetapi tidak menstruasi lagi selama interval 3 siklus atau lebih atau selama 6 bulan

Etiologi

·         Amenore bisa terjadi akibat kelainan di otak, kelenjar hipofisa, kelenjar tiroid, kelenjar adrenal, ovarium (indung telur) maupun bagian dari sistem reproduksi lainnya

·         Yang paling sering menyebabkan amenore adalah kehamilan

Table 16-1 Primary Amenorrhea: Frequency of Etiologies

Presentation Frequency (%) Hypergonadotropic hypogonadism 43 45,X and variants 27 46,XX 14 46,XY 2 Eugonadism 30 Müllerian agenesis 15 Vaginal septum 3 Imperforate hymen 1 AIS 1 PCOS 7 CAH 1 Cushing and thyroid disease 2 Low FSH without breast development 27 Constitutional delay 14 GnRH deficiency 5 Other CNS disease 1 Pituitary disease 5 Eating disorders, stress 2

AIS = androgen insensitivity syndrome; CAH = congenital adrenal hyperplasia; CNS = central nervous system; FSH = follicle-stimulating hormone; GnRH = gonadotropin-releasing hormone; PCOS = polycystic ovarian syndrome.

Table 16-2 Secondary Amenorrhea: Frequency of Etiologies

Etiology Frequency (%) Low or normal FSH level: various 67.5 Eating disorders, stress 15.5 Nonspecific hypothalamic 18 Chronic anovulation (PCOS) 28 Hypothyroidism 1.5 Cushing syndrome 1 Pituitary tumor/empty sella 2 Sheehan syndrome 1.5 High FSH level: gonadal failure 10.5 46,XX 10 Abnormal karyotype 0.5 High prolactin level 13 Anatomic 7 Asherman syndrome 7 Hyperandrogenic states 2 Late-onset CAH 0.5 Ovarian tumor 1 Undiagnosed 0.5

CAH = congenital adrenal hyperplasia; FSH = follicle-stimulating hormone; PCOS = polycystic ovarian syndrome.

Klasifikasi

·         Klasifikasi amenore dapat berupa :

1. Primer : pada pasien yang belum pernah menstruasi

2. Sekunder : pada pasien yang sebelumnya sudah pernah menstruasi

·         Dapat juga diklasifikasikan berdasarkan etiologi yaitu :

1. Amenore karena kelainan anatomi

2. Amenore karena kelainan hormonal

·         Stadium perkembangan Tanner ( Tanner Scale ) adalah suatu skala untuk menilai perkembangan fisik pada anak – anak , remaja dan dewasa berdasarkan ciri – ciri sex primer dan sekunder misalnya perkembangan payudara, genitalia dan juga rambut pubis (pubic hair)

·         Pubic hair (both male and female)

o   Tanner I 

§  no pubic hair at all (prepubertal Dominic state) [typically age 10 and younger]

o   Tanner II 

§  small amount of long, downy hair with slight pigmentation at the base of the penis and scrotum (males) or on the labia majora (females) [10–11.5]

o   Tanner III 

§  hair becomes more coarse and curly, and begins to extend laterally [11.5–13]

o   Tanner IV 

§  adult-like hair quality, extending across pubis but sparing medial thighs [13–15]

o   Tanner V 

§  hair extends to medial surface of the thighs [15+]

·         Genitals (male)

o   Tanner I 

§  prepubertal (testicular volume less than 1.5 ml; small penis of 3 cm or less) [typically age 9 and younger]

o   Tanner II 

§  testicular volume between 1.6 and 6 ml; skin on scrotum thins, reddens and enlarges; penis length unchanged [9-11]

o   Tanner III 

§  testicular volume between 6 and 12 ml; scrotum enlarges further; penis begins to lengthen to about 6 cm [11-12.5]

o   Tanner IV 

§  testicular volume between 12 and 20 ml; scrotum enlarges further and darkens; penis increases in length to 10 cm and circumference [12.5-14]

o   Tanner V 

§  testicular volume greater than 20 ml; adult scrotum and penis of 15 cm in length [14+]

·         Breasts (female)

o   Tanner I 

§  no glandular tissue: areola follows the skin contours of the chest (prepubertal) [typically age 10 and younger]

o   Tanner II 

§  breast bud forms, with small area of surrounding glandular tissue; areola begins to widen [10-11.5]

o   Tanner III 

§  breast begins to become more elevated, and extends beyond the borders of the areola, which continues to widen but remains in contour with surrounding breast [11.5-13]

o   Tanner IV 

§  increased breast size and elevation; areola and papilla form a secondary mound projecting from the contour of the surrounding breast [13-15]

o   Tanner V 

§  breast reaches final adult size; areola returns to contour of the surrounding breast, with a projecting central papilla. [15+]

Faktor Resiko

·         Jenis kelamin

·         Genetik

·         Stress

·         Perubahan berat badan yang drastis

·         Kehamilan

Patogenesis dan Patofisiologi

·         Untuk patogenesis,agar memudahkan maka kita membagi amenore berdasarkan kelainan anatomi dan kelainan hormonal

Kelainan Hormonal

1. Gangguan pada hipotalamus (hipogonadotropic hipogonadism)

·         Amenore karena gangguan pada hipotalamus dapat terjadi akibat gangguan transport gonadotropic releasing hormon (GnRH) dari hipotalamus ke pituitary , gangguan produksi GnRH, dan juga karena kelainan kongenital sehingga terjadi defisiensi GnRH

·         Gangguan transport GnRH dapat disebabkan oleh :

o   Trauma, kompresi, radiasi

o   Tumor (craniopharyngioma, germinoma, glioma, teratomas)

o   Kelainan infiltratif ( sarkoidosis, tuberkulosis)

·         Gangguan produksi GnRH dapat disebabkan oleh beberapa hal. Akibat tidak adanya GnRH, maka tidak ada atau hanya sedikit FSH dan LH yang disekresikan sehingga tidak ada perkembangan dari folikel di ovarium ,tidak ada estradiol yang disintesis akibatnya pasien mengalami amenore. Dapat disebabkan oleh :

o   Stress

o   Penurunan berat badan yang drastis

o   Exercise yang berlebihan

o   Hyperprolaktinemia

o   idiopatik

·         Congenital GnRH deficiency (kallsmann syndrome). Terjadi defisiensi dari GnRH sehingga serum gonadotropin juga rendah dan tidak terjadi perkembangan folikel dari ovarium.

2. Gangguan /defek pada pituitary

·         Defek pada pituitary jarang terjadi , biasanya sekunder dari disfungsi hipotalamus

·         Defek dapat berupa kongenital (jarang) dan acquired

·         Defek pituitary yang didapat(acquired) dapat ditemukan pada :

o   Sheehan’s Syndrome : adanya postpartum amenore , akibat adanya nekrosis dari pituitary postpartum sekunder dari perdarahan yang hebat dan hipotensi

o   Surgery/tindakan bedah sebagai terapi tumor pituitary

o   Deposit zat besi dapat menyebabkan kerusakan pada sel yang menghasilkan FSH dan LH . Misalnya pada pasien dengan hemosiderosis.

o   Tumor pituitary (mikroadenoma dan makroadenoma) dapat menyebabkan amenore dengan meningkatkan kadar prolaktin (hiperprolaktinemia)

3. Gangguan pada ovarium

·         Yang paling sering menyebabkan amenore primer adalah gonadal dysgenesis.

·         Biasanya berhubungan dengan kelainan kromosom, gangguan perkembangan gonad, deplesi yang premature dari folikel dan oosit ,serta tidak adanya sekresi estradiol

·         Pada gonadal dysgenesis, terbentuk gonad yang tidak mensekresi hormon, sehingga menyebabkan amenore primer. Misalnya pada Turner Syndrome.

·         Deplesi yang prematur dari folikel dan oosit dapat ditemukan pada premature ovarial failure. Dikatakan premature karena terjadi kurang dari usia 40 tahun. Ditandai dengan amenore , peningkatan gonadotropin dan defisiensi estrogen (hypergonadotropic hypogonadism)

·         Sedangkan yang paling umum menyebabkan amenore sekunder adalah Policystic Ovary Syndrome (PCOS). Diagnosis PCOS ditegakkan paling sedikit dua dari kriteria berikut :

o   Oligo atau anovulasi

o   Tanda – tanda hiperandrogenisme

o   Polikistik ovarium

o   Penyingkiran etiologi lainnya (congenital adrenal hyperplasia, androgen-secreting tumors, Cushing's syndrome)

Gejala Klinik

·         Gejalanya bervariasi, tergantung kepada penyebabnya.

·         Jika penyebabnya adalah kegagalan mengalami pubertas, maka tidak akan ditemukan tanda-tanda pubertas seperti pembesaran payudara, pertumbuhan rambut kemaluan dan rambut ketiak serta perubahan bentuk tubuh.

·         Jika penyebabnya adalah kehamilan, akan ditemukan morning sickness dan pembesaran perut.

·         Jika penyebabnya adalah kadar hormon tiroid yang tinggi maka gejalanya adalah denyut jantung yang cepat, kecemasan, kulit yang hangat dan lembab.

·         Pada Sindroma Cushing menyebabkan wajah bulat (moon face), perut buncit dan lengan serta tungkai yang kurus.

·         Gejala lainnya yang mungkin ditemukan pada amenore:

o   Sakit kepala

o   Galaktore (pembentukan air susu pada wanita yang tidak hamil dan tidak sedang menyusui)

o   Gangguan penglihatan (pada tumor hipofisa)

o   Penurunan atau penambahan berat badan yang berarti

o   Vagina yang kering

o   Hirsutisme (pertumbuhan rambut yang berlebihan, yang mengikuti pola pria), perubahan suara dan perubahan ukuran payudara

Pemeriksaan Penunjang

Table 16-7 Tests Commonly Used in the Evaluation of Amenorrhea

Primary laboratory tests Diagnosis beta-hCG Pregnancy FSH Hypogonadotropic versus hypergonadotropic hypogonadisma Estradiol Hypogonadotropic versus hypergonadotropic hypogonadism Prolactin Hyperprolactinemia TSH Thyroid disease (hypothyroidism) Secondary laboratory tests Testosterone PCOS and exclude ovarian tumor DHEAS Exclude adrenal tumor 17-OH-P Late-onset CAH 2-hour glucose tolerance test PCOS Fasting lipid panel PCOS Autoimmune testing Premature ovarian failure Karyotype Premature ovarian failure <35 years Radiologic evaluation Sonography PCOS or to determine presence of uterus HSG or saline-infusion sonography Müllerian anomaly or intrauterine synechiae Magnetic resonance imaging Müllerian anomaly or hypothalamic-pituitary disease

Penatalaksanaan

·         Penatalaksanaan /terapi pada pasien amenore tergantung dari etiologi

·         Jika etiologinya adalah suatu kelainan anatomi, tindakan bedah dilakukan jika memungkinkan

·         Pada hiperprolaktinemia dapat diberikan dopamine agonist seperti bromocriptine atau cabergoline

·         Jika penyebabnya adalah penurunan berat badan yang drastis atau obesitas, penderita dianjurkan untuk menjalani diet yang tepat.

·         Jika penyebabnya adalah olah raga yang berlebihan, penderita dianjurkan untuk menguranginya.

·         Jika seorang anak perempuan belum pernah mengalami menstruasi dan semua hasil pemeriksaan normal, maka dilakukan pemeriksaan setiap 3-6 bulan untuk memantau perkembanganpubertasnya.

·         Untuk merangsang menstruasi bisa diberikan progesteron.
Untuk merangsang perubahan pubertas pada anak perempuan yang payudaranya belum membesar atau rambut kemaluan dan ketiaknya belum tumbuh, bisa diberikan estrogen.

·         Jika penyebabnya adalah tumor, maka dilakukan pembedahan untuk mengangkat tumor tersebut.  Tumor hipofisa yang terletak di dalam otak biasanya diobati dengan bromokriptin untuk mencegah pelepasan prolaktin yang berlebihan oleh tumor ini.
Bila perlu bisa dilakukan pengangkatan tumor. Terapi penyinaran biasanya baru dilakukan jika pemberian obat ataupun pembedahan tidak berhasil.

·         Terapi dengan estrogen (estrogen replacement) dapat diberikan pada pasien dengan hipogonadisme untuk mencegah terjadinya osteoporosis

·         Jika penyebabnya adalah policystic ovarian syndrome (PCOS) dapat diterapi dengan progesteron atau kontrasepsi oral . Jika PCOS disertai dengan adanya resistensi insulin , dapat diterapi dengan obat seperti metformin.  Hiperandrogenisme karena PCOS dapat diterapi dengan kontrasepsi oral dan/atau spironolakton.

·         Edukasi pasien.

Komplikasi

·         Infertilitas

·         Gangguan perkembangan fisik

·         Gangguan psikososial

·         Pada pasien dengan hipoestrogen dapat terjadi osteoporosis bahkan fraktur