Premature Ventricular Contraction (PVC)

DEFINISI

Aritmia Cordis adalah gangguan pembentukan impuls ( rangsangan ) dan atau konduksi di setiap bagian di dalam jantung.

Premature Ventricular Contraction ( Extrasistole ventrikel / Ventrikel Premature Beats) adalah gangguan irama jantung dimana timbul denyut jantung prematur yang berasal dari fokus yang terletak di ventrikel.

EPIDEMIOLOGI DAN INSIDENSI

·         Jarang pada infants atau anak – anak, tetapi insidensi meningkat seiring bertambahnya usia

·         PVC dapat mengenai pasien dengan atau tanpa kelainan jantung organik

·         PVC muncul dengan frekuensi yang meningkat terutama pada pasien dengan kelainan jantung organik seperti ischemik , penyakit katup jantung , dan juga idiopatik kardiomiopati

·         PVC dapat juga muncul pada intoksikasi obat misalnya intoksikasi digitalis , ataupun gangguan elektrolit seperti hipokalemia

·         Framingham study menunjukkan bahwa insidensi lebih tinggi pada pria dibandingkan wanita

ETIOLOGI

·         Hipoksia

·         Ischemia dan irritability

·         Stimulasi simpatis : Hipertiroidisme

·         Obat – obatan : Kuinidin, intoksikasi digitalis

·         Gangguan elektrolit : Hipokalemia, hipokalsemia, hipomagnesemia

·         Bradicardia

·         Hipertrofi atrium dan ventrikel

FAKTOR RESIKO

·         Usia

·         Jenis kelamin

·         Kebiasaan minum kopi, merokok , alkohol

·         Stres

·         Adanya penyakit jantung organik

KLASIFIKASI

·         Klasifikasi ventriculare extrasistole berdasarkan Lown :

1. Class 0: absence  ventricular extrasistoles at least 3 hours;
2. Class I: premature ventricular extrasistoles, monomorphic and occasional, the occurrence is less than one ventricular extrasistole per minute or less than 30 ventricular extrasystoles per hour.
3. Class II: frequent monomorphic ventricular extrasystoles, more than one ventricular extrasistole per minute or more than 30 ventricular extrasystoles per hour.
4. Class IIIa: polymorphic ventricular extrasystoles (multifocal).
5. Class IIIb:  systematized ventricular extrasystoles (bigeminy, trigeminy).
6. Class IVa: coupled repetitive ventricular extrasystoles (2 ventricular extrasystoles).
7. Class IVb: repetitive triplets of ventricular extrasystoles (3 ventricular extrasystoles).
8. Class V:  R/T phenomena

·         Berdasarkan frekuensi

o   Frequent : 10 atau lebih VPCs/ jam(dengan holter monitor), 6 atau lebih/ menit

o   Occasional : < dari 10 VPCs/ jam atau kurang dari 6 / menit

·         Berdasarkan hubungan dengan irama jantung yang normal

o   Bigemini à kompleks yang berpasangan ,VPCs setiap 1 irama normal

o   Trigemini à setelah 2 irama normal

o   Quadrigeminià setelah 3 irama normal

o   Couplet à 2 VPC yang berurutan

o   Nonsustained à 3 atau lebih VPC yang berurutan( kurang dari 30 detik)

·         Berdasarkan fokus

1.      Banyaknya fokus

1.      Unifokal/ unimorfik – irama berasal dari satu focus, semua VPCs punya morfologi yang sama

2.      Multifokal/ multimorfik – VPCs memiliki lebih dari 1 morfologi dan mungkin berasal dari lebih dari satu sisi

2.       Tempat asal fokus

1.      Ventrikel kiri

2.      Ventrikel kanan

3.      Berhubungan dengan penyakit jantung

1.      Tidak ada (idiopathic)

2.      Adanya penyakit jantung structural

PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI

Secara umum ada 3 mekanisme terjadinya aritmia , termasuk aritmia ventrikel , yaitu :

·         Automaticity

o   Terjadi karena adanya percepatan aktivitas fase 4 dari potensial aksi jantung

o   Aritmia ventrikel karena automaticity biasanya terjadi pada keadaan akut dan kritis seperti infark miokard akut , gangguan elektrolit , gangguan keseimbangan asam basa dan juga tonus simpatis yang meningkat

·         Reentry

o   Mekanisme aritmia ventrikel yang paling sering

o   Biasanya disebabkan oleh kelainan kronis seperti infark miokard lama atau kardiomiopati dilatasi , pada keadaan ini dapat terjadi kematian mendadak

o   Kondisi – kondisi yang dapat menyebabkan reentry :

§  Panjang jarak yang harus ditempuh impuls mengelilingi lingkaran re-entry

§  Kecepatan konduksi impuls yang berkurang

§  Periode refrakter otot berkurang banyak

·         Triggered activity

o   Adanya kebocoran ion positif ke dalam sel sehingga terjadi lonjakan potensial pada akhir fase 3 atau awal fase 4 dari aksi potensial jantung. Bila lonjakan cukup bermakna , maka dapat terjadi aksi potensial baru. Keadaan ini disebut juga after depolarization. Triggered activity terjadi jika keadaan depolarisasi sebelumnya belum mengalami repolarisasi sempurna sebelum terjadi depolarisasi lagi.

GEJALA KLINIK

Keluhan – keluhan yang sering timbul :

·         Palpitasi , detak jantung sering berhenti / meloncat , letih , lemas , cepat lelah , kesadaran menurun, kejang , dsb

·         Keluhan lain sesuai penyakit dasar , komplikasi dan faktor presipitasi ( sesak , nyeri dada, stroke, dll )

·         Palpitasi dapat ditandai oleh heart rate yang irregular dan cepat, umumnya disebabkan oleh adanya ektopik beats ( denyut ektopik ) , seperti pada PAC dan PVC

DASAR DIAGNOSIS

(Skenario)

DIAGNOSIS KERJA

Premature Ventricular Contraction Bigeminy

PEMERIKSAAN PENUNJANG

·         EKG

o   Pada PVC : morfologi QRS bizzare, lebar > 0,12 second , gel T berlawanan arah dengan QRS

·         Ambulatory monitoring

o   Untuk memonitor EKG dalam jangka waktu yang lama

·         Holter monitor

o   Menggunakan media digital / tape untuk merekam 3 -5 lead dari EKG secara kontinous selama 24 – 48 jam

o   Berguna untuk mendiagnosis gejala yang bersifat frekuen, dan juga untuk diagnosis disfungsi SA node ( mis : Sick Sinus Syndrome) atau juga AV block yang intermittent

PENATALAKSANAAN

Tujuan Terapi Aritmia secara umum :

·         Menurunkan aktivitas pacemaker ektopik

·         Memodifikasi konduksi atau kerefrakteran pada sirkuit re-entry untuk menggagalkan terjadinya gerakan sirkus

·         Pada PVC , indikasi utama terapi adalah untuk mengurangi keluhan pasien

Non Farmakologi

·         Hentikan / kurangi minum kopi

·         Psikoterapi

·         Hentikan obat diet ( Amfetamin )

o   Amfetamin : obat adrenergik , berefek anoreksik , efek samping dapat berupa sakit kepala , palpitasi , pusing , gangguan vasomotor

·         Hindari merokok dan juga alkohol

·         Terapi ablasi . Menurut ACC/AHA/ESC 2006 dapat dilakukan pada :

o   Pasien dengan frekuen , simptomatis , monomorfik PVC yang refrakter dengan terapi medikamentosa

o   Pasien yang menghindari /menolak terapi medikamentosa jangka panjang

·         Pemasangan Implantable Cardioverter Defibrilator ( ICD )

o   Indikasi pemasangan ICD adalah pasien dengan resiko sudden death yang tinggi, misalnya pasien dengan PVC yang frekuen , muncul pasca infark dengan penurunan fungsi fraksi ejeksi ( < 35%) atau kardiomiopati dilatasi

·         Vagal Manuver

Farmakologi

·         Penatalaksanaan untuk keadaan akut

mencari dan mengobati penyebab ( misalnya hipoksia, hipokalemia, hipomagnesemia )

·         Penatalaksanaan jangka panjang

KELAS	MEKANISME KERJA	OBAT
I	Penyekat Channel Na
A	Depresi sedang fase 0 , konduksi lambat (2+) , memanjangkan repolarisasi	Kuinidin , Prokainamid, Disopiramid
B	Depresi minimal fase 0, konduksi lambat (0-1+), mempersingkat repolarisasi	Lidokain, Meksiletin , Fenitoin, Tokainid
C	Depresi kuat fase 0, konduksi lambat (3+-4+) , efek ringan terhadap repolarisasi	Enkainid, Flekainid, Indekainid, Propafenon
II	Beta Bloker	Propranolol, asebutolol, esmolol
III	Prolong Repolarisation	Amiodaron, Bretilium, Ibutilid
IV	Calcium Channel Blocker	Diltiazem , Verapamil

·         Penyekat Channel Na Kelas IA

o   Menghambat arus masuk ion Na , menekan depolarisasi pada fase 0, dan juga memperlambat kecepatan konduksi serabut purkinje sehingga memanjangkan repolarisasi

o   Penggunaan terapi :

§  Efektif untuk pengobatan jangka pendek dan jangka panjang

§  Bermanfaat untuk pengobatan paroksismal atrial takikardi

§  Efektif untuk pengobatan jangka panjang depolarisasi prematur ventrikel dan takikardi ventrikel atau untuk pencegahan fibrilasi ventrikel.

§  Tidak digunakan untuk pengobatan ventrikular takikardi yang menetap dan aritmia yang disebabkan digitalis , karena efek toksiknya mudah timbul.

o   Dosis dan Sediaan

§  Kuinidin : dosis oral , 3 -4 kali , 200 – 300 mg , untuk pasien dengan kontraksi atrium atau ventrikel prematur atau untuk terapi pemeliharaan

·         Penyekat Channel Na Kelas IB

o   Mekanisme kerja mirip dengan IA , tetapi berlawanan dengan kelas IA, obat kelas IB mempercepat repolarisasi membran

o   Penggunaan terapi :

§  Lidokain : efektif terhadap aritmia ventrikel yang disebabkan oleh infark miokard, bedah jantung terbuka, digitalis

§  Fenitoin : digunakan untuk aritmia atrium dan ventrikel yang disebabkan oleh digitalis

§  Tokainid dan Meksiletin : untuk pengobatan aritmia ventrikel

·         Penyekat Channel Na Kelas IC

o   Berafinitas tinggi terhadap channel Na di sarkolema ( membran sel ). Paling poten dalam memperlambat konduksi dan menekan arus masuk Na ke dalam sel.

o   Enkainid dan flekainid telah digunakan dalam praktek , sedangkan propafenon dan indekainid sedang dalam penelitian

·         Beta Blocker

o   Meningkatkan arus masuk ion K, dan pada dosis tinggi menekan arus masuk ion Na , dikenal sebagai efek stabilisasi membran

o   Penggunaan terapi :

§  Propranolol terutama digunakan untuk pengobatan takiaritmia supraventrikel.

§  Propranolol merupakan obat pilihan yang paling baik untuk pengobatan depolarisasi prematur ventrikel yang simptomatis pada pasien yang tidak berpenyakit jantung organik

·         Prolong Repolarisation

o   Mempunyai efek memperpanjang lama potensial aksi dan masa refrakter efektif serabut purkinje juga serabut otot ventrikel.

o   Penggunaan terapi :

§  Bretilium : untuk pengobatan aritmia ventrikel yang mengancam jiwa yang gagal diobati dengan obat antiaritmia lini pertama seperti lidokain atau prokainamid.

§  Amiodaron : sangat efektif untuk berbagai aritmia . Namun efek samping sering terjadi dan meningkat secara nyata setelah 1 tahun pengobatan , dapat mengenai berbagai organ dan dapat membawa kematian

·         Calcium Channel Blocker

o   Menghambat channel Ca, dan juga perlambatan konduksi di AV node. Verapamil adalah satu – satunya CCB yang dipasarkan sebagai antiaritmia sedangkan manfaat diltiazem masih dalam penelitian.

o   Penggunaan terapi :

§  Obat pilihan pertama pada serangan akut paroksismal atrial takikardia.

§  Dapat berguna untuk aritmia dengan hipertensi

·         Pasien dengan PVC yang simptomatis dan tanpa kelainan jantung organik  dapat diberikan beta blocker. Misalnya Atenolol ( 25 – 100 mg/ hari ) atau metoprolol ( 50 – 200 mg/ hari ). Selain itu pada pasien tanpa kelainan jantung organik ini , terapi ditujukan pada yang non farmakologi , seperti menghentikan kebiasaan minum kopi , merokok, stres , dll. Pada pasien PVC yang simptomatis , selain dapat diberi Beta blocker , dapat juga diberi CCB ( Verapamil , diltiazem ).

PENCEGAHAN

·         Hindari faktor – faktor pemicu misalnya kopi , merokok , alkohol , stres

KOMPLIKASI

·         Ventricular Tachycardi

·         Ventricular Fibrilation

·         Sudden Cardiac Death